Medyczne Systemy Informatyczne
			78-100 Kołobrzeg
			ul. Szpitalna 2C/24
			tel/fax 094 35-227-26


Niniejszym zamawiam licencję na użytkowanie programu Medex.

-----------------------------------------------------------
	Proszę o zarejestrowanie programu dla:

Pełna nazwa firmy:

Kod poczt, miasto:

Ulica, nr        :

NIP              :

Są to jednocześnie dane do faktury.
------------------------------------------------------------
	Dane do korespondencji:

Nazwa firmy      :

Kod pocztowy     :

Miejscowość      :

Ulica            :
-------------------------------------------------------------
	Pozostałe dane kontaktowe:

Nazwisko, imię   :

Telefon          :

Faks             :

E-mail           :
-------------------------------------------------------------


Forma płatności: przelew.


Miejscowość:    Data:	     Pieczęć:	      Podpis: